Uw naam (verplicht)
Uw e-mail adres (verplicht)
telefoonnummer (verplicht)
Datum afspraak (verplicht)
Tijdstip afspraak (verplicht)
Vragen voor de gezondheidscheck: wanneer één van onderstaande vragen met JA wordt beantwoord, mag u niet naar de afspraak komen. De afspraak moet worden uitgesteld totdat op elke vraag NEE geantwoord kan worden. De kosten bij het annuleren worden niet in rekening gebracht.
1. Heeft u de afgelopen 24 uur of op dit moment één of meerdere van de volgende (milde) klachten: verkoudheidsklachten, hoesten, reuk en/of smaakverlies, benauwdheid, verhoging en/of koorts? JaNee
2. Heeft u op dit moment een huisgenoot/gezinslid met koorts en/of benauwdheidsklachten? JaNee
3. Heeft u het nieuwe coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld? JaNee
4. Heeft u een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heb je korter dan 14 dagen geleden contact gehad met deze huisgenoot/gezinslid terwijl hij/zij nog klachten had?. JaNee
5. Bent u in thuisisolatie omdat u direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? JaNee
Opmerkingen
Δ